Corona-Testzentrum des FC Preussen Hameln 07 e.V.

Bei Folgeterminen wieder einen Termin buchen und mit der vorhandener ePassGo-App vorbeikommen.

Einverständniserklärung zur Durchführung eines POC-Corona-Antigen-Schnell-Tests

1. Die Probe für den Antigen-Corona-Test wird durch einen Abstrich mittels eines in die Nase eingeführten Wattestäbchens genommen. Mir ist bewusst, dass es auch bei sorgfältiger Durchführung in Einzelfällen zu Verletzungen, wie leichten Blutungen oder Reizungen kommen kann. Ich willige in diesem Bewusstsein ein, dass der Antigen-Corona-Test bei mir durchgeführt wird.
2. Im Falle eines positiven Testergebnisses begebe ich mich umgehend in häusliche Quarantäne und leite innerhalb von längstens 10 Stunden eine PCR Nachtestung ein. Entweder beim Hausarzt melden oder beim Ärztlichen Notdienst Hameln Tel.: 05151 22222.
3. Mir ist bewusst, dass meine Daten (Name, Anschrift, Geburtsdatum, Telefonnummer, E-Mail-Adresse) sowie mein Testergebnis gespeichert werden und im Falle eines positiven Testergebnisses an das Gesundheitsamt weitergegeben werden.
   Mir ist bekannt, dass meine persönlichen Daten nicht anderweitig verwendet oder weitergegeben werden.
4. Mir ist bekannt, dass ein negatives Testergebnis eine Infektion mit SARS-CoV-2 nicht sicher ausschließen kann, sondern eine Momentaufnahme für ca. 24h und somit einen Gesundheitsstatus zum Zeitpunkt der Testdurchführung darstellt.
5. Ich willige ein, dass mir das Testergebnis verschlüsselt in der ePassGo-App und als verschlüsselte PDF-Datei per E-Mail mitgeteilt wird.
6. Mir ist bekannt, dass ein Test nur an symptomfreien Personen durchgeführt werden kann. Außerdem ist mir bewusst, dass ich 30 Minuten vor der Testung nichts essen oder trinken darf (auch kein Kaugummi oder Tabakwaren).
7. Jugendliche bis 17 Jahren brauchen eine Einwilligung des gesetzlichen Vertreters.
8. Ausweis zu Legitimation ist am CheckIn vorzuzeigen.

Datenschutzinformation

Sehr geehrte/r Patient/in,
im Rahmen des bei Ihnen durchgeführten PoC-Antigentests auf SARS-CoV-2 erheben wir (FC Preussen Hameln 07 e.V., Tönebönweg 4, 31789 Hameln) als Verantwortlicher personenbezogene Daten von Ihnen.

Wir verarbeiten Ihren Namen, Anschrift, Geburtsdatum, Telefonnummer und E-Mail-Adresse, um im Falle eines positiven Testergebnisses das zuständige Gesundheitsamt darüber zu informieren und diesem Ihre persönlichen Daten nach § 8 Abs. 1 Nr. 5 IfSG weiterzugeben.

Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung ist Art. 9 Abs. 2 lit. i DSGVO i.V.m. § 9 Abs. 1 IfSG. Eine Löschung Ihrer Daten erfolgt im Fall einer positiven Testung nach 4 Wochen.

Um die unverzügliche Kontaktaufnahme des Gesundheitsamtes mit Ihnen zu gewährleisten, erheben wir die Rufnummer und die E-Mail-Adresse nach Art. 6 Abs. 1 lit. c DSGVO i.V.m. § 9 Abs. 1 IfSG. Die Löschung Ihrer Daten bei Negativtestung erfolgt unverzüglich nach Ergebnismitteilung. Die Bereitstellung Ihrer Daten ist grundsätzlich freiwillig. Ohne diese als Pflichtfelder markierten Daten können wir den Test jedoch nicht durchführen.
Als betroffene Person haben Sie das Recht auf Auskunft über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten und auf Berichtigung unrichtiger Daten sowie auf Löschung, sofern einer der in Art. 17 DSGVO genannten Gründe vorliegt, z. B. wenn die Daten für die verfolgten Zwecke nicht mehr benötigt werden. Sie haben zudem das Recht auf Datenübertragbarkeit sowie auf Einschränkung der Datenverarbeitung. Ferner haben Sie das Recht, sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren.